Print version ISSN 1414-9893
Psicol. cienc. prof. vol.20 no.4 Brasília Dec. 2000
http://dx.doi.org/10.1590/S1414-98932000000400008
ARTIGOS
Ednéia Albino Nunes Cerchiari*
Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul
Endereço para correspondência
RESUMO
Artigo originado da Dissertação de Mestrado “ Uma Contribuição ao Estudo da Relação Câncer de Mama e Alexitimia”1. Trata-se de um detalhado estudo teórico sobre o tema, abrangendo a psicossomática desde suas origens às abordagens atuais. Procura fazer um levantamento de quais doenças que se encontram sob esta denominação e qual o fator etiológico predominante se biológico ou psíquico. Analisa também a alexitimia em sua relação com a psicossomática. Sugerir ainda o termo somatopsicose como o mais indicado para referenciar as doenças designadas psicossomáticas.
Palavras-chave: Psicossomática, Alexitimia, Somatopsicose.
ABSTRACT
This article originated from the mastership dissertation “ A Contribution to the study on the relationship of breast cancer and alexithymia” . The detailed study about this teme shows the deasese psychosomatic from yours origin until now. This study shows yet which desease are called desease psychosomatic and which factor etiologic main and if the desease are biologic or psychic. This study analyses the alexitymia and yours relationship with psychosomatic. The author suggests the word somatic-psycosis with the best word to indicate deseases called deseases psychosomatics.
Keywords: Psychosomatic, Alexithymia, Somatic-psycosis.
No entanto, o movimento consolidou-se somente em meados deste século, através das contribuições pioneiras de Franz Alexander e da Escola de Chicago. Contudo, as dúvidas referentes à relação mente corpo continuam expressas na própria denominação “psicossomática” e ainda continua a ser usada por muitos estudiosos destes fenômenos.
Para Alexander, o termo psicossomático “deve ser usado apenas para indicar um método de abordagem, tanto em pesquisa quanto em terapia, ou seja, o uso simultâneo e coordenado de métodos e conceitos somáticos - de um lado e métodos e conceitos psicológicos por outro lado”. (Alexander, 1989, p.42).
A. Dias (1992, p.31), refletindo a relação entre sujeito e linguagem, começa por criticar o termo psicossomático. Afirma que é um termo gasto, pois “entrou no domínio do psiquiátrico e da medicina com uma tal amplitude que, se bem que criando um novo espaço de investigação, também o diluiu noutros espaços afins”. Propõe ainda que, “a partir de algumas indicações deixadas por Bion”, há necessidade de se interrogar quanto à inespecificidade do termo psicossomático e sua pertinência.
O termo psicossomático, na expressão mais comum, pode reportar-se tanto ao quesito da origem psicológica de determinadas doenças orgânicas, quanto às “repercussões afetivas do estado de doença física no indivíduo, como até confundir-se com simulação e hipocondria, onde toma um sentido negativo”. (Cardoso, 1995, p.5).
No sentido mais preciso, o termo circunscreve áreas específicas, sobreponíveis ou não, quando se refere à medicina psicossomática, doenças psicossomáticas ou psicossomática.
A denominação de medicina psicossomática, de acordo com seu campo epistemológico, “é um estudo das relações mente corpo com ênfase na explicação da patologia somática, uma proposta de assistência integral e uma transcrição para a linguagem psicológica dos sintomas corporais”. (Ekstermam, 1992, p.77).
Sami-Ali (1992, p.159) ao refletir sobre a ligação entre o orgânico e o relacional começa por distinguir medicina psicossomática e psicossomática. Assim, a medicina psicossomática é “uma maneira de introduzir variáveis psicológicas num domínio que se define como orgânico, adicionando variáveis psíquicas às variáveis orgânicas”.
A Psicossomática proposta por ele, no entanto, é um modelo teórico e uma metodologia específica, onde o somático é percebido em sua complexidade e não na falha psíquica. Desta forma, Sami-Ali inspira-se na psicanálise, mas a utiliza somente como ponto de partida “para a elaboração de outros conceitos” (Sami-Ali, loc. cit.), afastando-se, desta forma, dos modelos freudianos.
O conceito de doença psicossomática, sua classificação e diagnóstico, é outra questão polêmica. Halliday (1943,1945,1946,1948, cit. Alexander, 1989, p.43) propõe que a úlcera péptica, a artrite reumatóide, a hipertensão, o hipertireodismo essencial e outras estariam inclusos nas doenças psicossomáticas. O ponto de partida deste autor firma-se na hipótese de que o fator etiológico proeminente nestas doenças é o fator psicológico.
No entanto, Alexander2 (1989) diz que, teoricamente, “cada doença é psicossomática, uma vez que fatores emocionais influenciam todos os processos do corpo, através das vias nervosas humorais e que os fenômenos somáticos e psicológicos ocorrem no mesmo organismo e são apenas dois aspectos do mesmo processo”.
Portanto, a designação de psicossomática, devido a “seu esforço de delimitação e rigor no seu objeto e métodos”, foi distanciado-se cada vez mais da Medicina Psicossomática. No entanto, “isso não significa que se caminhe no sentido da síntese de um modelo psicossomático”, contudo situa-se numa “perspectiva específica no modo de encarar os fenômenos de doença”. E tampouco significa que se tenha resolvido antigas questões do impasse das teorias monistas e dualistas da relação corpo-espírito (Cardoso, 1995, p.5).
Evolução Histórica do Conceito
Se partirmos do pressuposto da unidade funcional soma-psyche, na qual a psicossomática se funda, “ela constitui, mais uma vez, uma resposta à velha questão da relação corpo espírito”. (Weiss e English, 1952, cit. Cardoso, 1995, p.7), assunto provavelmente tão antigo quanto à própria humanidade, uma vez que a relação entre corpo e espírito foi e continua a ser assunto tão controvertido e fecundo.
Ao fazer referência a insônia e a influência das paixões na tuberculose, epilepsia e cancro, J. C. Heinroth, psiquiatra alemão, utiliza pela primeira vez, em 1818, o termo psicossomática. A medicina psicossomática, a partir do século passado, como reação à tradição dualista cartesiana, surge com a proposta holística na maneira de olhar a doença. Somente no século posterior, o termo psicossomática é retomado, influenciado pelo desenvolvimento da psicanálise e do modelo freudiano, iniciando, desta forma, sua estruturação.
A medicina, conhecedora “das descobertas e da teorização da psicanálise, das investigações no campo da reflexiologia por Pavlov (1976), da neurofisiologia por Cannon (1911) e da conceptualização da noção de stress por Selye (1956).” (Cardoso, 1995, op. cit.), utiliza destas valiosas contribuições para fazer uma nova leitura dos fenômenos.
A história da psicossomática, poderia ser dividida em duas grandes correntes: de um lado, as correntes inspiradas “nas teorias psicanalíticas e com base no conceito de doença psicossomática”; de outro lado, a “inspiração biológica, alicerçada no conceito de stress”. (Dantzer, 1989 cit. Cardoso, 1995, op. cit.).
Para Mello Filho (1992), a evolução da psicossomática ocorreu em fases. A primeira, denominada de fase inicial ou psicanalítica, sob a influência das teorias psicanalíticas, teve seu interesse voltado para os estudos da origem inconsciente das doenças, das teorias da regressão e dos ganhos secundários da doença. A segunda, também chamada de fase intermediária, influenciada pelo modelo Behaviorista, valorizou as pesquisas tanto em homens como em animais, deixando assim grande legado aos estudos do stress. A terceira fase, denominada de atual ou multidisciplinar, valorizou o social, a interação e interconexão entre os profissionais das várias áreas da saúde.
Precursores Contribuições da Psicanálise
A psicossomática e a psicanálise estão articuladas histórica e praticamente, mesmo que Freud, em momento algum, tenha se preocupado em criar uma teoria psicossomática. Devido ao fato de seus conceitos fomentarem grandes discussões e fundamentarem inúmeros modelos, ele é considerado um dos percursores mais influentes nesta área (Dejours et al.., 1980; Dejours, 1988, cit. Cardoso, 1995).
Freud (1895), em seus estudos sobre a histeria, “aborda a componente somática do sintoma de um ponto de vista econômico e conceptualiza o fenômeno de conexão, a que atribui o sentido de expressão simbólica do conflito”. (A. Dias 1976 cit. Cardoso, 1995, op. cit.).
Diferentemente de Janet que “afirmava um valor negativo, fosse para organização mental subjacente (subconsciente) ou para o sistema neurótico (astenia)”, Freud propõe um valor positivo à “descompensação neurótica, via o estudo do fenômeno histérico” (A. Dias, 1992, op. cit.), delimitando, assim, o pensamento psicanalítico do pensamento psicológico da época.
A noção de complacência somática3 é introduzida por Freud, constituindo objeto de controvérsia, ainda hoje, por aqueles que defendem “o assimbolismo ou estupidez do sintoma e da escolha do órgão, contra os que acreditam no seu valor simbólico”. (Cardoso, 1995). Ao tentar “articular o somático e o psíquico”, Freud faz a distinção entre as psiconeuroses e as neuroses atuais, contribuindo sobremaneira a algumas teorias psicossomática (Sami-Ali, 1992, op. cit.).
Freud introduziu a expressão complacência somática para se referir à “escolha da neurose histérica e a escolha do órgão ou do aparelho corporal sobre o qual se dá a conversão”. (Laplanche e Pontalis, 1995, p.69), onde o corpo ou um órgão específico facilitaria a expressão simbólica do conflito inconsciente. Ao questionar a determinação do sintoma, no caso Dora, Freud (1905) levanta a polêmica questão referente à origem dos sintomas histéricos, ou seja, se seriam de origem psíquica ou somática. Para ele, no entanto, a questão da origem dos sintomas histéricos, não está em escolher entre a origem psíquica e a somática, uma vez que “todo sintoma histérico requer a participação de ambos. Não pode ocorrer sem a presença de uma certa complacência somática fornecida por algum processo normal ou patológico no interior de um órgão do corpo ou com ele relacionado”. (Freud, 1905, Vol. VII, p. 47-48). Portanto, para Freud, é esta complacência somática que “proporciona aos processos psíquicos inconscientes uma saída no corporal” (Freud, 1905, loc. cit.).
Nas psiconeuroses os sintomas provêm do recalcado num processo de insucesso do recalcamento e de retorno do recalcado. Ou seja, o “conflito intrapsíquico e as tentativas para sua elaboração tomariam o lugar central, com existência de fantasma e neurose de transfert” (Cardoso, 1995, p.9). Enquanto que nas neuroses atuais (neurastenia, neurose de angustia e hipocondria) não há mediação psíquica e a patologia reflete, diretamente, uma economia sexual perturbada, conseqüência de um excesso ou insuficiência de descarga, “seria a realidade a tomar maior importância, ficando o conflito fora do acesso do sujeito” (Sami-Ali, cit. Cardoso, 1995, p.9).
Vemos que, os contributos da psicanálise para a teoria psicossomática são valiosos, uma vez que, “qualquer que seja o momento de sua elaboração, a teoria psicossomática permanece estreitamente ligada à psicopatologia e mais especialmente à noção de psiconeurose, o que continua sendo a norma mesmo quando dela nos afastamos deliberadamente” (Sami-Ali, 1993, p.86).
Escola Psicossomática Americana
Na América, o interesse pela psicossomática surge por volta dos anos 30, consolidando-se em meados deste século com Alexander e Dunbar da Escola de Chicago. Estes autores consideram que os transtornos psicossomáticos seriam “conseqüência de estados de tensão crônica, relativa à expressão inadequada de determinadas vivências, que seriam derivadas para o corpo”. (Cardoso, 1995, p.10). Defendem ainda a questão da especificidade da doença psicossomática numa visão psicogenética. De acordo com a hipótese da especificidade, “as diferentes doenças psicossomáticas corresponderiam diferentes ‘factores psicológicos’, que para Dunbar seriam os tipos de personalidade e para Alexander os conflitos ou ‘situações de vida significantes’” (Cardoso, 1995, loc. cit.)
A. Dias (1992), criticando os dois grandes ramos da psicossomática (Escola Americana e Escola de Paris), diz que o modelo de Alexander e os que dele derivam é um modelo médico “que, entreabindo as portas à ‘neurose de órgão’, lhes fechara imediatamente pela imposição do anatômico que ‘exigia’ uma explicação do localisacional fisiológico”. ( A.Dias, 1992, p.39). Este autor ainda salienta que existe “insuficiência epistemológica crucial” no modelo de Alexander, quando este defende a questão da especificidade, ao tentar acoplar ao órgão e sua doença diferentes personalidades, onde a cada vivência emocional corresponderia uma síndrome específica de alterações físicas.
Alexander (1989, p.37), analisando o conceito Freudiano de histeria conversiva em psicossomática faz uma distinção entre sintoma conversivo e neurose vegetativa. Para ele, o sintoma conversivo é “uma expressão simbólica de um conteúdo psicológico emocionalmente definido”, cuja finalidade é “expressar e aliviar tensões emocionais”, através dos sistemas neuromuscular voluntário ou perceptivo. Enquanto a neurose vegetativa é uma resposta fisiológica dos órgãos vegetativos a estados que podem ser ou não constantes.
Para este autor, apenas no campo das inervações voluntárias pode haver a expressão simbólica do conteúdo psicológico, enquanto que é pouco provável que nos órgãos internos haja expressão simbólica. Para explicar este funcionamento, Alexander cria a noção de “neurose orgânica”, que abrange todos os “distúrbios funcionais” dos órgãos vegetativos, causados por impulsos nervosos, originados por processos emocionais “que ocorrem em algum lugar nas áreas cortical e subcortical do cérebro” (Alexander, 1989, p.37).
Portanto, segundo este autor, a tensão emocional proveniente de conflitos vivenciados ou afetos específicos reprimidos estimulariam a função de órgãos específicos, verificando-se, a partir daí, “uma espécie de ‘estase anormal de energia’, pelo aumento ou persistência da produção dos concomitantes fisiológicos das emoções, perturbadora do seu funcionamento normal”, isto é, o que em um primeiro momento “se traduziria por uma alteração da função” posteriormente se constituiria em “uma transformação orgânica”, ou seja, “passaria de sintoma funcional a sintoma orgânico” (Cardoso, 1995, p.11).
Do ponto de vista psicodinâmico, Alexander (1989, p.11), divide os distúrbios emocionais das funções vegetativas em duas categorias, sendo que correspondem a duas atitudes emocionais específicas. A primeira categoria se refere às atitudes emocionais de “preparação para luta ou fuga” e a segunda à “retirada da atividade” dirigida para o exterior. E, do ponto de vista fisiológico, as atitudes emocionais, da primeira categoria, estão sob o comando do sistema nervoso simpático; e, a segunda categoria, sob o sistema nervoso parassimpático. Partindo deste princípio, distingue as doenças relacionadas ao sistema nervoso simpático como respostas ativas, e as doenças relacionadas ao sistema nervoso parassimpático como respostas passivas. “O primeiro grupo incluíria doenças como a hipertensão arterial, a diabetes, a epilepsia, etc... enquanto do segundo grupo fariam parte afecções como asma, as colites, a úlcera duodenal, etc...” (Cardoso, 1995, p.11).
A teoria da especificidade4 norteia todos os pontos de vista de Alexander. Para ele, a especificidade orgânica seria responsável pela fragilidade de determinados órgãos. “Está aliada a constelações emocionais ou psicodinâmicas dos sujeitos e que a par de conflitos inconscientes específicos organizaria modos de defesa também específicas, poderia levar ao aparecimento de determinadas doenças, servindo a situação exterior de desencadeante” (Cardoso, 1995, loc. cit.).
O conceito de que há uma predisposição para determinadas doenças conforme o tipo de personalidade é muito antigo e ainda presente no pensamento médico. Dunbar, a partir da aplicação de “métodos modernos de diagnóstico psicodinâmico”(Alexander, 1989, p.59) explora este campo fértil e “desenvolve a noção de perfil de personalidade, enquanto factor pré-mórbido determinante no aparecimento de certas doenças psicossomáticas” (Cardoso, 1995, op. cit.).
Em seu estudo de perfis, esta autora procura “associar a um perfil psicológico uma patologia orgânica precisa”(Sami-Ali, 1993, p.86), chegando, inclusive, a um impressionante perfil do paciente coronariano, dos pacientes fraturados e propensos a acidentes, dos pacientes diabéticos etc.... Nestes estudos de perfis, Dunbar (1943, cit. Alexander, 1989) descreve determinadas “correlações estatísticas entre a doença e o tipo de personalidade”. (Alexander, 1989, p.59). O perfil do paciente coronariano parece ser o mais precioso de seus perfis. Para ela, este paciente demonstra ser uma pessoa constantemente batalhadora. Apresenta ter um elevado grau de controle e persistência e, também, uma aparência distinta, tendo como objetivo primordial o sucesso e a realização e, para atingir estes objetivos, o mesmo planeja a longo prazo.
Outro perfil estudado por ela se refere ao paciente fraturado. Ao contrário dos pacientes coronarianos, estes “Tendem a agir sob impulso repentino e, freqüentemente, manifestam hostilidade mal controlada contra pessoas em posição de autoridade; ao mesmo tempo, seu comportamento é motivado por sentimentos de culpa e mostra uma tendência a auto-punição” (Alexander, 1989, p.59)
Através destes estudos de perfis, Dunbar, conclui que determinados tipos de personalidades tenderiam a assumir ou não ocupações de responsabilidade.
Alvarez (1930, cit. Alexander, 1989), clínico e estudioso de perfis, tem aperfeiçoado o “conceito de personalidade própria do portador de úlcera péptica” (Alexander, 1989, p.58), concluindo que estas pessoas demonstram características do tipo empreendedor, enérgico e agressivo. No entanto, Draper (1924, cit. Alexander, 1989) diz que um grande número de pacientes com úlcera péptica demonstram que sob a aparência de empreendedor, enérgico e agressivo há característica de dependência e, “conforme ele as expressou, femininas” (Alexander, 1989, loc. cit.).
As doenças endócrinas é outro terreno fecundo para a “correlação de traços de personalidades com quadros de doença” (Alexander, 1989, p.58). O paciente com hipertireoidismo demonstra ser “extremamente tenso, irritável e sensível”, (Alexander, 1989, op. cit.), enquanto que o paciente com hipotireoidismo demonstra ser uma pessoa “embotada, fleumática e lenta” (Alexander, 1989, op. cit.).
Alexander, criticando estes perfis psicológicos de Dunbar, afirma que os mesmos “revelam, primariamente, a defesa do paciente e não os conflitos que podem estar relacionados especificamente à gênese da doença” (Alexander, 1989, op. cit.) e que os estudos psicodinâmicos têm revelado que determinados “distúrbios das funções vegetativas podem ser correlacionadas diretamente com estados emocionais específicos e não com configurações de personalidades superficiais, como descritas nos perfis de personalidade” (Alexander, 1989, op. cit.).
Na mesma perspectiva de Dunbar, Friedman e Rosenman, (1959, cit. Léon, 1993), na década de 50, ao investigarem seus pacientes com doenças coronarianas, concluem que determinados indivíduos que apresentam uma acentuada urgência de tempo associada a uma intensa hostilidade, grande fluência verbal, atividade psicomotora intensa, ambição e competição estariam mais suscetíveis às doenças coronarianas. A este tipo de padrão de conduta que predispõe o indivíduo a doenças coronarianas, estes autores denominaram de Padrão de Conduta tipo A, ou personalidade tipo A .
Apesar da aceitação e da popularidade desta teoria nos anos 70, alguns autores (Price, 1982; De Flores e Valdes, 1986; cit. Léon, 1993, op. cit.) questionam o peso destas características nas doenças coronarianas. “Parece que somente certas características da personalidade do tipo A, tais como a agressividade e a cólera, poderiam ser ligadas à aparição de doenças coronárias. Um outro problema ameaça a validade do tipo A, é o fato de ele não predizer os riscos coronários em mulheres” (Paulhan, et al. , 1994, p. 34, tradução nossa).
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Escola Psicossomática de Paris
Em uma reversão de perspectiva das escolas americanas, no final dos anos 50, a França, a partir de nomes com o P. Marty, M de M’Uzan, M. Fain e C. David, inicia uma investigação em psicossomática.
Para A. Dias (1992), esses autores, ao utilizarem uma “escuta analítica” destes sujeitos, ao invés de escutar “o sujeito via órgão”, diferenciaram-se substancialmente da escola psicossomática americana. Ao realizarem esta forma de escuta, “Marty e seus colegas” se surpreenderam, pois descobriram que estes sujeitos “não estavam falando de nada”. No entanto, este nada “possibilitou aos investigadores franceses a formulação de uma gigantesca negatividade simbólica, aonde o pensamento operatório, a precariedade onírica e a ausência de fantasia se impunham como esfinges aos decifradores do enigma psicossomático” (A Dias, 1992, p.40).
Para estes autores, o termo “psicossomática” se refere à designação de uma “abordagem de pacientes, de uma técnica psicoterápica e de uma teoria”, (Rocha, 1989, p.104) cujo interesse é a compreensão do que ocorre na mente dos sujeitos que respondem aos conflitos e aos acontecimentos somatizando. Esta forma peculiar de organização mental apresenta as seguintes características: “dificuldade de fantasiar livremente, pobreza de associações subjetivas, dificuldade de estabelecer uma transferência, pobreza de investimentos libidinais e ausência de reações afetivas diante de perdas e outros acontecimentos traumáticos”, (Rocha, 1989, loc. cit.). A este grupo de características, nomearam de “relação branca”, “vida operatória”.
Marty e M’Uzan (1983, cit. Silva e Caldeira, 1992, p.113),. a partir dos estudos realizados por Fain e David, sobre a vida onírica e aplicados à seus pacientes, perceberam que estes tinham uma forma peculiar de pensar e de lidar com suas emoções. A esta forma de pensamento, estes autores denominaram de “pensamento operatório”. Portanto, o conceito de “pensamento operatório” surgiu nos últimos anos como conseqüência do desenvolvimento da escola francesa e americana, para designar a forma de pensar e de lidar com emoções de pacientes definidos como psicossomáticos.
Esta forma peculiar de pensamento seria para eles um pensamento consciente que se organizaria por causa da “falha do pré-consciente”, acarretando assim impossibilidade de comunicação entre o consciente e o inconsciente. Conseqüentemente , os sujeitos que apresentam esse estilo peculiar de pensamento teriam uma pobreza fantasmática e uma precária vida onírica. Portanto, a capacidade simbólica e o valor de sublimação seriam quase inexistentes acarretando um prejuízo considerável da capacidade de produção, quer científica quer artística, desses sujeitos.
Essa estrutura de pensamento apresenta duas características fundamentais: a primeira se refere a um pensamento consciente que se manifesta sem vínculo algum com o orgânico e sem atividade fantasmática de considerável valor; e a segunda diz respeito ao fato do pensamento reproduzir simplesmente uma ação, ou seja, não há significado para o ato, mas apenas a palavra ilustrando a ação. Nesse sentido, a palavra seria apenas para descarregar uma tensão. Ela é vazia, desprovida de qualquer elaboração e sem nenhuma ligação “con una atividaded fantasmática situado en un grado apreciable5 ” (Martin y M’Uzan, 1963, p.715); é apenas uma reprodução do ato, não há distância do significante perante o significado.
Do ponto de vista funcional, Marty e M’Uzan (1963) procuram relacionar a singularidade do pensamento operatório ao processo primário e secundário.
O fato de se encontrar, nesse tipo de pensamento, orientação para a realidade sensível, preocupação com o lógico, com a continuidade e com a casualidade nos remeteria a uma modalidade do processo secundário, no entanto a atividade deste estilo de pensamento se fixa, principalmente, às coisas e não às expressões simbólicas e à imaginação. Quanto à noção de cronologia, esta se utiliza do processo secundário, no entanto, ocorre, em uma unidade de tempo limitado.
Para esses autores, em um primeiro momento parece que não há nenhuma relação entre o pensamento operatório e o processo primário. No entanto, determinadas manifestações verbais perversas ou agressivas, que surgem de repente desconectadas do contexto, denunciam uma certa ligação com o inconsciente. Apesar da existência dessa ligação, o contato estabelecido entre eles ocorre “en el nível mas boyo, el menos elaborado, mas acá de las primeiras elaboraciones integradoras de la vida pulsional6 ”. (Marty y M’Uzan, 1963, p.719).
Escola de Boston e Conceito de Alexitimia
Jonhn Nemiah e Peter Sifneos, dois analistas americanos, nos anos 70, que se propuseram a realizar pesquisas sobre a forma peculiar de se comunicar dos pacientes psicossomáticos, constataram, por meio do estudo minucioso de entrevistas psiquiátricas, gravadas com pacientes que apresentavam alguma doença psicossomática clássica, que dezesseis desses pacientes demonstraram uma impressionante dificuldade de expressar ou descrever suas emoções através da palavra, assim como uma acentuada diminuição dos pensamentos fantasmáticos.
Posteriormente, após repetidas observações, estes autores concluíram que os pacientes com doenças psicossomáticas clássicas, ao contrário dos pacientes psiconeuróticos, apresentavam freqüentemente uma desordem específica nas suas funções afetivas e simbólicas, acarretando uma forma de se comunicar confusa e improdutiva (Taylor, 1990).
A esta maneira peculiar de se comunicar desses pacientes, Sifneos(1972) denominou de alexitimia, sendo que a etimiologia da palavra alexitimia é de origem grega (a = falta de, lexis = palavra, thymos = emoção), significando falta de palavras para as emoções (Taylor, 1990)
A alexitimia, apesar de inicialmente ter sido relacionada a perturbações psicossomáticas clássicas, atualmente, pode ser encontrada em um grande número de sujeitos que padecem de diversas perturbações físicas e psicopatológicas, quer como um estilo peculiar do funcionamento mental, quer como resposta do sujeito às “situações vividas como ameaçadoras pela difícil contenção psíquica das emoções dolorosas” (Teixeira e col., p.381).
Apesar desses estudos atuais demonstrarem que essa maneira peculiar de se comunicar não é específica dos pacientes com doenças psicossomáticas clássicas, a contribuição de Nemiah e Sifneos é de importância fundamental, pois chamaram a atenção para um aspecto do funcionamento psíquico relevante tanto para a medicina psicossomática quanto para a psicanálise. Apontaram, principalmente para a psicanálise atual, uma direção a tomar sobre a exploração da vida intra-psíquica via estudo da comunicação entre paciente e analista.
Embora sejam várias as investigações no sentido de encontrar uma única explicação etiológica para a alexitimia, Nemiah (1977, cit. Taylor 1990) acredita na hipótese de que haja múltiplos fatores exercendo influências no desenvolvimento deste fenômeno tão complexo. Taylor (1988), concorda com esta hipótese e ressalta que a maneira de se comunicar é influenciada, não somente por fatores genéticos, neuropsicológicos e intra-psíquicos, mas também por fatores sócio-culturais, pelo nível intelectual e pelos modelos dos discursos familiares.
De acordo com Mc Dougall (1974, cit. Taylor 1990), ao contrário do que acontece na histeria de conversão, onde o corpo se rende à dramatização simbólica do conflito intra-psíquico, no fenômeno alexitímico o corpo segrega seus próprios pensamentos. Sendo este corpo sentido como se pertencesse a alguém (mãe) ou a alguma coisa (mundo externo). Para essa autora, o fenômeno alexitímico acontece em decorrência de perturbações da relação mãe-filho, sendo esse fenômeno uma patologia pré-neurótica extremamente precoce dominada pelos mecanismos de defesa de clivagem e de identificação projetiva (Mc Dougall, 1980, 1982 cit. Taylor, 1990). Essas perturbações correspondem à fase do desenvolvimento simbiótico, onde as representações de si e as representações do objeto não são nitidamente diferenciadas e também os símbolos não são utilizados de forma concreta. Portanto, do ponto de vista de Mc Dougall (1982), a alexitimia é uma “dèfense singulièrement forte contre la douleur psychique et les anxiétés psychotiques associées aux objtes internes archaiques7 ” (Taylor, 1990, p. 778).
Krystal (1973, cit. Silva e Caldeira, 1992) realizou estudos em toxicômanos, vítimas de holocaustos e indivíduos psicossomáticos, e concluiu que a alexitimia é mais que uma defesa, como postulou Mc Dougall, é uma parada do desenvolvimento afetivo decorrente de um traumatismo infantil, ou uma regressão da “fonction affetictive-cognitive après un traumatisme catastrophique à l’agê adulte8 ”(Krystal, 1979,1982-1983 cit. Taylor, 1990, p. 778). Portanto, a concepção de alexitimia de Krystal se aproxima da noção de Bion (1977) de “d’une fonction alpha déficente9 ” e também da concepção Kleiniana de “fixation ou de régression par rapport à la position paranóide-schizóide10” (Taylor, 1990, p. 779).
De acordo com o exposto anteriormente, a alexitimia é um constructo derivado da clínica baseado em observações e minuciosos estudos das entrevistas de consultas psiquiátricas em pacientes com doenças psicossomáticas clássicas.
Nemiah e Sifneos (1970, cit. Taylor, 1990) perceberam, através desses estudos que havia uma nítida diferença na maneira como se queixavam os pacientes alexitímicos dos pacientes neuróticos. Enquanto os pacientes neuróticos se queixavam de sintomas emocionais e dificuldades psicológicas, os pacientes alexitímicos se queixavam de sintomas somáticos, onde na maioria das vezes não havia qualquer ligação entre os sintomas e qualquer doença física que pudessem ter. A maneira como esses pacientes se comunicavam se caracterizava por um pensamento simbólico em que as pulsões, os sentimentos e os desejos não apareciam. Sendo esse um pensamento vulgar, particular, preocupado com detalhes e acontecimentos externos, ou seja, voltado para o mundo exterior em detrimento do mundo interior.
Outra característica, apontada por esses autores, se refere a uma extraordinária dificuldade desses sujeitos em reconhecer e descrever seus próprios sentimentos, assim como, em diferenciar as sensações corporais dos estados emocionais. (Nemiah, Freyberger e Sifneos, 1976, cit. Taylor, 1990). Ainda, nessa concepção, esses sujeitos demonstraram ser hiperadaptados e com elevado grau de “conformismo social”, aparentando ser às vezes um neurótico com “une personnalité hystérique ou un caractére obsessionnel11 ” (Taylor, 1990, p. 771). No entanto, Nemiah (1973) faz uma distinção, dizendo que as personalidades alexitímicas apresentam uma ausência de pensamento fantasmático associados ao conflito psicológico (Taylor, 1990).
A Explicação Biológica e Neurofisiológica em Psicossomática
Chrousos e Gold (1993) definem estresse “como um estado de desarmonia ou de homeostase ameaçada”. (Chrousos e Gold, 1993, p. 479). Para estes autores, Heracleitus foi o primeiro a sugerir que um “estado estático, sem alteração, não era condição natural” (Chrousos e Gold, 1993, op. cit.) dos organismos vivos, mas sim a capacidade, de se submeterem a alterações constantes. Empédocles, logo após esta idéia, propõe que a condição necessária para a sobrevivência dos seres vivos consiste no equilíbrio e harmonia dos elementos em oposição dinâmica.
Partindo desta concepção, Hipócrates, cem anos depois, define saúde como sendo um equilíbrio harmonioso dos “elementos e das qualidades de vida” (Chrousos e Gold, 1993, p.480) e doença como “desarmonia sistemática destes elementos”. (Chrousos e Gold, 1993, loc. cit.). Hipócrates sugere ainda que as forças que provocam a desarmonia - a doença - têm sua origem nas “fontes naturais e não de fontes sobrenaturais e que as forças de contra equilíbrio ou adaptativas eram também de origem natural” (Chrousos e Gold, 1993, loc. cit.).
Thomas Sydenham, no período da Renascença, amplia o conceito de doença de Hipócrates quando a define como “uma desarmonia sistemática trazida à tona devido às forças perturbadoras” (Chrousos e Gold, 1993, loc. cit.), sugerindo que uma resposta adaptativa a estas forças poderia acarretar alterações patológicas.
No século XIX, ao tornar mais ampla a noção de harmonia ou de estado de estabilidade, Claude Bernard, introduz o conceito do “milieu interieu, ou o princípio de um equilíbrio fisiológico interno dinâmico” (Chrousos e Gold, 1993, loc. cit.).
Posteriomente, Walter Cannon, fisiologista notável criou o termo homeostase, ampliando-o tanto a parâmetros emocionais quanto a físicos. Através de suas pesquisas com animais percebeu que, quando estes eram submetidos a estímulos desequilibradores de sua homeostase, se preparavam para “a luta ou fuga”, apresentando alterações somáticas12 e que estas alterações eram desencadeadas “por descargas adrenérgicas da medula da supra-renal e de noradrenalina em fibras pós-ganglionares” (Rodrigues e Gasparini, 1992, p.99).
Partindo destas descobertas, Cannon “teorizou em 1934 a relação entre emoções e alterações fisiológicas e hormonais, enquanto função adaptativa do organismo às solicitações ou agressões externas” (Luban-Plozza, 1979, cit. Cardoso, 1995, p.15).
Na década de 30, Hans Selye, endocrinologista, radicado no Canadá, “pegou emprestado o termo ‘estresse’ da física e o utilizou para significar as ações mútuas de forças que têm lugar através de qualquer seção do corpo”. (Chrousos e Gold, 1993, p.480). Através de seus estudos, demonstrou que um organismo, quando exposto a um esforço provocado por um estímulo que ameace sua homeostase, reage com o corpo todo e de “forma uniforme e inespecífica” (Rodrigues e Gasparini, 1992, loc. cit.). A esta forma de reagir, Selye denominou de Síndrome Geral de Adaptação, “chegando assim a noção de stress” (Cardoso, 1995, loc. cit.). Portanto, “stress”, para ele, é uma resposta inespecífica que o organismo “desenvolve ao ser submetido a uma situação que exige esforço para a adaptação” (Rodrigues e Gasparini, 1992, op. cit.).
Esta síndrome, de acordo com este autor, consiste em três fases: a de alarme, a de resistência e a fase de exaustão, sucessivamente. No entanto, para que haja o stress, não é necessário que a fase se desenvolva até o final e, se a “reação ao agressor for muito intensa ou se o agente do estresse for muito potente e/ou prolongado, poderá haver, como conseqüência, doença ou maior predisposição ao desenvolvimento da doença” (Rodrigues e Gasparini, 1992, p.99).
Holmes et Rahe, (1967, cit. Cardoso, 1995), partindo da noção de stress e interessados em investigá-los, elaboraram um instrumento para medí-lo. Desenvolveram, desta forma, uma Escala onde os “life events” são pontuados em função do esforço adaptativo que exigem (Life Change Units ou LCU) (Cardoso, 1995, op. cit.), “onde haveria limites a partir dos quais se constituiriam níveis de risco para o aparecimento de doenças, dado que o esforço de adaptação em causa teria um efeito cumulativo nos sujeitos, em relação a sua capacidade de resposta. Daí que a pontuação obtida constituiria um bom indicador preditivo de um adoecer psicossomático” (Villemain, 1989, cit Cardoso, op. cit.).
Convém acrescentar que o stress é uma resposta radicalmente inespecífica e apenas descreve o nível orgânico da coisa. Não ajuda compreender psicologicamente o adoecer psicossomático.
Outras Concepções e Modelos em Psicossomática
Os princípios psicossomáticos, segundo Dejours (1988), teriam suas hipóteses alicerçadas na inter-relação entre o corpo fisiológico e o corpo erótico. Para ele, através da subversão libidinal, o corpo erótico surge do corpo biológico, mantendo constantemente uma relação de dependência, influenciando e intervindo “ao nível da relação orgão-junção” (Cardoso, 1995, p.22).
Dejours (1988 cit Cardoso, 1995) utilizou esta designação “subversão libidinal” para se referir à aquisição de algo que, além de não ser definitivo, não se completaria jamais, acarretando assim um “confronto constante entre corpo erótico e corpo biológico” (Cardoso, 1995, op. cit.). De acordo com essa concepção, não faz sentido algum separar doença orgânica e doença mental uma vez que as somatizações, nas duas, correspondem a uma somatização cerebral, designada “habitualmente por psicose”. Portanto, a escolha do órgão, nessa concepção, “dependeria das vicissitudes da subversão libidinal e da construção do corpo erótico, ancorado nas funções bio-endócrinas como nas motoras e cognitivas”(Cardoso, 1995, op. cit.).
Sami-Ali (1987, op. cit.), através da investigação clínica e teórica, desenvolvida há 30 anos, enuncia, em seu livro “Pensar o somático”, um projeto paradoxal, uma vez que, segundo ele, “pensar o somático e o pensar psíquico são dois caminhos radicalmente diferentes”.
Ao pensar o somático, Sami-Ali, partindo de uma análise crítica do modelo psicanalítico, propõe um modelo multidimensional em psicossomática. Para ele, o “ponto mais fraco da psicanálise de Freud e dos autores que se seguiram é a extensão, é a extrapolação teórica e especulativa, sem limites, dos modelos da psicopatologia aos fenômenos orgânicos, biológicos, históricos, sociais, etc...” (Sami-Ali, 1987, p.158). Diz ainda que é uma ilusão, pensar que seja possível chegar a uma compreensão de todos os “funcionamentos individuais, grupais, biológicos e históricos”, partindo de um só e único modelo - a patologia freudiana. E que para chegarmos a uma compreensão dos fenômenos psicossomáticos é necessário que nos livremos dessa ilusão.
A patologia orgânica, conforme a perspectiva desse autor, “não pode ser integrada num modelo histórico, nem no modelo da neurose atual e nem no modelo da psicose”, uma vez que tudo é relacional, isto é, o problema da patologia orgânica deve ser visto “globalmente a um funcionamento regido em primeiro lugar pelos ritmos biológicos”, sendo que nesses ritmos há sempre “alternância entre dois estados fundamentais, o sonho e a vigília, que são regidos por qualquer coisa que se encontre além ou aquém do psíquico” (Sami-Ali, 1987, op. cit.). A partir dessa perspectiva Sami-Ali coloca que toda a questão psicossomática deve ser considerada na relação onde não haja “dum lado o psíquico e do outro do orgânico”. O que realmente existe é “qualquer coisa que reenvia a uma relação original, existente antes do nascimento e depois do nascimento. Está-se em relação desde a concepção” (Sami-Ali, 1987, op. cit.).
Desta forma, Sami-Ali contesta Fairbaim, quando este tenta assentar a relação precoce à procura do objeto, e também Anzieu ou Bowlby, quando estes procuram relacionar essa relação aos laços de vinculação, uma vez que, para ele, a vida psíquica começa muito antes da fase narcísica ou auto-erótica.
Outro aspecto relevante à psicossomática, conforme esse autor, diz respeito à maneira como vê o sonho. Para ele, o sonho é uma criação da realidade e não uma realização do desejo como é visto por Freud, sendo que está ligado aos ritmos biológicos. Paralelamente a esses ritmos, Sami-Ali considera o espaço e o tempo como “duas dimensões fundamentais na compreensão da realidade humana” (Sami-Ali, 1987, op. cit.), pois a organização desse espaço e tempo é parâmetro para “a análise e para a compreensão dos fenômenos psicossomáticos” (Sami-Ali, 1987, op. cit.).
Quando Sami-Ali articula a questão tempo e espaço, não a reduz a formas simbólicas. Fala de um tempo e espaço ideais e da transposição de “espaço em tempo e deste tempo em espaço de representação, em relação com a projeção” (Sami-Ali, 1987, op. cit.). É no sonho que ocorre a objetivação de um mundo e na criação de um mundo objetivo, que se torna subjetivo, uma vez que a “projeção é a alucinação, é o facto de criar um mundo que sou eu, e todos criam esse mundo” (Sami-Ali, 1987, op. cit.).
Para ele, o esquecimento do sonho é específico da espécie humana e o que existe é a lembrança do sonho e não o sonho em si, sendo que o recalcamento ocorre na passagem do sonho à memória dos sonhos. Esse recalcamento ocorre de tal maneira que a atividade onírica, em certas pessoas, desaparece completamente. Quando ocorre o desaparecimento total da atividade onírica, é que Sami-Ali fala de uma possível ligação entre organização da atividade do sonho e a doença orgânica. A atividade onírica determina o funcionamento psíquico e, quando há ausência desse funcionamento, aparece a patologia da adaptação. Desta forma, o que estaria recalcado não são os conteúdos e sim toda uma função, “algo que apaga o traço das emoções, tanto na expressão onírica como na expressão do afecto” (Cardoso, 1995, p.25).
Na concepção de A. Dias (1992), o termo psicossomática, devido a sua inespecificidade, deve ser substituído pela designação “somatopsicose”, utilizada tanto por Bion (III volume de A memoir of the Future cit. A. Dias, 1992, p.31) quanto por Meltzer (Metapsicologia Ampliada, cit. A. Dias, 1992, p.31). O termo somatopsicose enuncia um contexto teórico claro, onde o “adoecer psicossomático é encarado na sua relação com fenômenos psíquicos determinados”. (Cardoso, 1995, p.35).
A. Dias (1992), ao investigar sobre a somatopsicose, parte de pressupostos de Bion e coloca como paradigma somatopsicótico a mentira originária, sendo que o conceito de mentira originária, para ele, é muito mais amplo que o recalcamento originário de Klein e o falso self de Winnicott e mais até que a “questão da hipermaturação”. (A. Dias, 1992, p.34). Refere-se, portanto, a uma hiper-adaptação ao outro, ao meio humano, decorrente da afirmação omnipresente do outro, onde o sujeito se desanima, não havendo um único espaço para a identificação projectiva, mas somente “uma forma particular de identificação adesiva em que o sujeito se condena a uma reduplicação do outro e do pensamento do outro” (Cardoso, 1995, p.35).
No decorrer deste estudo é perceptível que, apesar de toda a complexidade e diversidade das principais concepções, houve grandes avanços nas investigações referentes às doenças psicossomáticas.
Síntese e Reflexão a Partir dos Diversos Modelos
O maior legado de Freud (1894) para as investigações psicossomáticas se deve ao conceito de conversão13 individual. Esse termo- “conversão”- foi utilizado por Freud para explicar a “transposição de um conflito psíquico na tentativa de resolvê-lo em termos de sintomas somáticos, motores ou sensitivos”. (Laplanche e Pontalis, 1995, p.103). No fim do século XIX, essa idéia, amplia o desenvolvimento das investigações psicossomáticas, reinaugurando “o campo da psicossomática, que se veio a estender por dois grandes ramos de investigação” (Cardoso, 1995, p.37).
O primeiro ramo da história da psicossomática se refere à Escola Americana, representada por Franz Alexander e Dunbar, cuja via de investigação tem como ponto de partida o modelo médico, onde estes procuram correlacionar determinados tipos de personalidades com doenças orgânicas específicas. Nessa mesma perspectiva, outra área de investigação, que também se desenvolveu muito nos anos 30 e que muito contribuiu para os avanços nas investigações psicossomáticas, se refere às “investigações experimentais acerca das variáveis fisiológicas das emoções, em torno das descobertas de Walter Cannon e Hans Selye” (Dantzer, 1989, cit. Cardoso, 1995, op. cit.).
Nesse período, esses dois movimentos se aproximam, mas as investigações não ultrapassam os dados estatísticos e discordantes em relação “a descrição das diferentes personalidades acopladas ao órgão e sua doença”. (A. Dias, 1992, op. cit.). Em decorrência da não extrapolação dos dados estatísticos e da não valorização da história pessoal do indivíduo e da gênese inconsciente das doenças, essa concepção esgotou em “seu próprio processo descritivo”. (Cardoso, 1995, op. cit.). No entanto, as contribuições da Escola Psicossomática Americana, especificamente Alexander e Dunbar, e as de Cannon e Selye foram fundamentais para a consolidação do movimento psicossomático, assim como para a influência sobre uma medicina integral e humanista. Contudo, ao sair em busca do entendimento holístico dos fenômenos, essa concepção “também se descaracterizou e o que ganhou em extensão parece ter perdido em profundidade” (Cardoso, 1995, loc. cit.).
O segundo grande ramo das investigações psicossomáticas diz respeito àqueles que “tentaram e em grande parte conseguiram - unificar o discurso e o modo de relação de objecto subjacentes à doença psicossomática” (A. Dias, 1992, p. 39). Trata-se da Escola Psicossomática de Paris, que propõe uma nova forma de escutar o indivíduo, viabilizando uma nova leitura do sintoma e do sofrimento emocional ao atribuir um valor positivo ao fenômenos, “mesmo se a natureza própria dos fenômenos assenta numa negatividade simbólica e sintomática” ( A. Dias, 1992, cit., Cardoso, 1995, op. cit.).
Seguindo essa mesma concepção, outros autores trouxeram sua valiosa contribuição para o movimento psicossomático. Contudo, essas contribuições não propiciaram resolução quanto à fundamentação epistemológica da psicossomática. Nesse sentido, A. Dias (1994, cit. Cardoso, 1995, op. cit.), de posse das contribuições epistemológicas de Bion, coloca o adoecer psicossomático no contexto da relação entre pensamento, emoção e aparelho de pensar o pensamento, onde o fenômeno alexitímico deve ser visto como manifestação da separação entre o pensamento e aparelho de pensar o pensamento.
Ao realizar a pesquisa de dissertação de mestrado “ Uma contribuição ao estudo da relação câncer mama e alexitimia”, com 41 mulheres portadoras de câncer de mama confirmado e com 51 mulheres que até o momento da pesquisa ( fevereiro a julho de 1997) não apresentavam qualquer indício de doença psicossomática, verificamos que os resultados obtidos na amostra de mulheres com câncer de mama, através da análise comparativa dos resultados relativos aos escores dos fatores 1,2,3, da Toronto Alexithymia Scale –TAS 20 -, de acordo com as concepções de Marty & Muzan, Bion e A. Dias, evidenciam que para além da dificuldade em discriminar sentimentos e expressa-los aos outros o que realmente ocorre com as mulheres portadoras de câncer de mama é a existência de um pensamento muito próximo do pensamento psicótico.
Desta forma, os resultados encontrados sugerem que o conceito de somatopsicose, parece mais adequado do que os outros conceitos anteriores, devendo portanto se fazer novas pesquisas nesse sentido.
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Endereço para correspondência
Ednéia Albino Nunes Cerchiari
Rua Ibirapuera nº, 240 - Jardim Ibirapuera
79041-290 Campo Grande - MS
Tel./Fax.: +55 21 6774-11621
E-mail: edcer@zaz.com.br
Recebido em 20/07/99
Aprovado em 22/09/00
* Psicóloga. Especialista em Psicologia Clínica e Psicanálise – CESULON Mestre em Psicopatologia e Psicologia Clínica pelo Instituto Superior de Psicologia Aplicada ISPA. Lisboa. Portugal. Professora na Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul. Candidata a formação Psicanalítica pelo GESP.
1 Orientador professor doutor, Carlos Amaral Dias. Estatística, Professor Doutor Odival Faccenda.
2 Alexander a partir de 1944, estrutura seu modelo psicossomático em quatro premissas: 1) todas as funções humanas são psicossomáticas; 2) as emoções estão sempre associadas aos concomitantes fisiológicos; 3) as emoções ou conflitos específicos levam a concomitantes fisiológicos específicos; 4) as emoções cuja expressão direta é recalcada por razões ligadas ao conflito intra-psíquico, provocam secundariamente estados de tensão fisiológicas pelo aumento, em intensidade e duração, dos seus concomitantes fisiológicos. A. Dias (1981, p.5)
3 Freud(1905) usou este termo pela primeira vez no caso Dora. Este termo, no entanto, raramente reaparece em seus trabalhos subseqüentes. (Freud, Obras Completas, Vol. VII, p.47)
4 De acordo com esta teoria, as respostas fisiológicas aos estímulos emocionais, normais e mórbidos variam conforme a natureza do estado emocional que as desencadeia. (Alexander, 1989, p. 55)
5 Com alguma atividade fantasmática de um nível apreciável.
6 em um nível de pouca elaboração, como aquém das primeiras elaborações integradoras da vida pulsional.
7 defesa singularmente forte contra a dor psíquica e as ansiedades psicóticas associadas aos objetos internos arcaicos
8 função afetiva-cognitiva depois de um traumatismo infantil catastrófico na idade adulta
9 uma função alfa deficiente.
10 fixação ou de regressão com relação a posição paranóide-esquizóide
11 uma personalidade histérica ou um caráter obsessivo
12 Estas alterações somáticas se caracterizam por: a) aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial, para permitir que o sangue circule mais rapidamente e portanto, cheguem aos tecidos mais oxigênio e nutrientes; b) contração do baço, levando mais glóbulos vermelhos à corrente sanguínea, acarretando mais oxigênio para o organismo; c) o fígado libera açúcar armazenado na corrente sangüínea para que seja utilizado como alimento e, consequentemente, mais energia para os músculos e cérebro; e) aumento da freqüência respiratória e dilatação dos brônquios, para que o organismo possa captar e receber mais oxigênio; f) dilatação pupilar com exoftalmia, para aumentar a eficiência visual; g) aumento do número de linfócitos na corrente sangüínea, para reparar possíveis danos aos tecidos. (Rodrigues e Gasparini, 1992).
13 Este termo foi empregado por Freud pela primeira vez no artigo sobre “As Neuropsicoses de defesa” (1894) Edição Standard Brasileira (1994), vol. III, p.56, Imago Editora. No entanto parece haver uma certa imprecisão quanto o verdadeiro autor deste termo - Freud ou Breuer. (1914) Edição Standard Brasileira (1994), vol. XIV, p.19, Imago Editora. Freud utiliza este termo no caso da Sr.ª. Emy von N. para designar a transformação da excitação psíquica em sintomas somáticos crônicos, cujo sentido primordial é econômico. (1893) Edição Standard Brasileira (1994), vol. II, p.116, Imago Editora
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-98932000000400008
CERCHIARI, Ednéia Albino Nunes. Psicossomática um estudo histórico e epistemológico. Psicol. cienc. prof., Brasília , v. 20, n. 4, p. 64-79, Dec. 2000 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-98932000000400008&lng=en&nrm=iso>. access on 17 Dec. 2016. http://dx.doi.org/10.1590/S1414-98932000000400008.
